并向社会公布

2017-11-20 06:18

第十四条 生育保险定点服务机构对生育保险参保人员的生育、节育等住院医疗费用应单独建帐,并按照有关规定准确、及时的向生育保险经办机构报送参保人员医疗费用发生情况等有关信息。

(五)自觉接受劳动保障行政部门和生育保险经办机构对生育保险医疗服务工作的指导、监督和检查;

第九条 生育保险定点服务机构的名称、地址变更及合并、分立、转让、终止的,应自批准之日起15个工作日内携带有关批准文件到劳动保障行政部门和生育保险经办机构办理变更登记和重样板签订协议或终止协议等有关手续,逾期未予办理的,取消其定点资格。

2、妇产科服务方式、诊疗项目、收费标准和《湖南省服务价格登记证》;

(二)遵守国家有关卫生、计划生育服务管理的法律、法规和标准,严格执行物价主管部门规定的生育医疗服务和药品价格政策,取得《湖南省服务价格登记证》,并经物价主管部门检查合格;

(六)各级主动配合生育保险经办机构做好生育保险各项管理和服务工作,协调处理生育保险医疗服务中心有关问题;

3、妇产科床位、母婴病室、大型技术设备清单及收费标准,从事妇产科的各类医师、护理人员构成及名单;

第一条 为加强和规范岳阳市城镇职工生育保险定点服务机构的管理,规范生育保险医疗服务行为,确保生育保险制度顺利实施,根据《岳阳市城镇职工生育保险管理办法》(市人民政府令第10号),制定本办法。

(四)监督检查本生育保险定点服务机构医务工作人员对生育保险政策、制度的执行情况,依据政策规定查处生育医疗违规行为;

第五条 生育保险定点服务机构按照分级管理的原则,三级医疗服务机构的定点资格由省劳动保障厅直接认证,二级及以下的医疗服务机构的定点资格由市劳动保障行政部门审查认证,并报省劳动和社会保障厅备案。各县市区生育保险定点单位,由各县市区劳动保障行政部门负责申报并初审后,报市劳动保障行政部门批准。

(三)根据生育保险有关政策,制定各项具体的配套管理制度和措施;

第二十六条 对违反生育保险有关规定的定点服务机构,劳动保障行政部门依据《岳阳市城镇职工生育保险管理办法》,责令限期改正和依法给予行政处罚;情节严重的,取消生育保险定点医疗机构资格,并予公告。

第二十八条 生育保险经办机构不具备独立法人资格的,由同级医疗保险经办机构与生育保险定点服务机构签订生育保险医疗服务协议,并承担相应的管理职权和法制责任。

第二十三条 生育保险定点服务机构应严格控制超过生育保险基金支付范围的自费项目的使用,参保职工生育医疗费的平均个人自付比例不得超过生育保险定点服务机构发生的参保职工人均生育医疗费总额的30%(婴儿的医疗、护理、保健费用除外),并实行按月考核制度。凡超过平均自付比例,加重个人负担的定点服务机构,其超过比例的个人自付费用由生育保险经办机构在结算统筹基金支付的医疗费中予以扣除。

(二)审查生育保险参保职工的就医资格,办理参保职工生育、节育、终止妊娠等就医的有关审查登记手续;

第十六条 生育保险参保人员因实施计划内终止妊娠手术需住院治疗的,生育保险参保人员须到生育保险经办机构办理相关手续,经生育保险经办机构审核并开具《岳阳市生育保险住院医疗审批单》后,方可进入生育保险基金支付范围。未经审批,所发生的医疗费用由生育保险定点服务机构承担。

第二十五条 劳动保障行政部门会同卫生、财政、计生、物价等部门对生育保险定点服务机构进行监督检查。监督检查采取日常监督检查、定期专项检查等方式进行。

第二条 生育保险定点服务机构的指取得《医疗机构执业许可证》或《基本医疗保险定点医疗机构资格证》、《母婴保健技术服务执业许可证》、《计划生育技术服务机构执业许可证》,经劳动保障行政部门审查确定,为城镇职工生育保险参保人员提供生育、终止妊娠和其他计划生育技术服务或由此引起并发症的诊治等服务的医疗机构、妇幼保健机构、计划生育技术服务机构。

1、已经取得基本医疗保险定点资格的医疗机构和妇幼保健机构携带/《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》副本及复印件,计划生育技术服务机构只开展计划生育技术服务的携带《计划生育技术服务机构执业许可证》;开展接产服务的还须携带《母婴保健技术服务执业许可证》、《医疗机构执业许可证》副本及复印件;

第四条 经县级以上卫生行政部门批准取得《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》和人口与计划生育部门批准并取得《计划生育技术服务机构执业许可证》的计划生育技术服务机构,可向统筹地区劳动保障行政部门申请生育保险定点服务资格。

第二十九条 生育保险定点服务机构及其工作人员有下列行为这一的,劳动保障行政部门视情节轻重分别给予限期改正、通报批评、暂停定点资格、取消定点资格的处理。

第十一条 一级、二级、三级医疗机构对生育保险参保职工的生育医疗和节育医疗的转诊转院应根据逐级上转和转入定点医疗的原则进行,转往本统筹地区内生育保险定点医院的,转出医院的医保办和分管院长必须审查把关,并报生育保险经办机构备案;确因医疗和技术条件所限需要转往本市范围以外医疗机构住院诊疗的,需按照先省内后省外的原则,经本市最高级别的定点医疗机构开具转院申请单,并由分管院长签字同意后到本统筹地区生育保险经办机构办理审批手续。

4、卫生和计划生育行政主管部门关于医疗保健机构和计划生育服务机构评审合格的证明材料;食品药品监督和物价部门关于监督检查合格的证明材料;

(二)劳动保障行政主管部门组织生育保险经办机构根据生育医疗、计划生育技术服务机构的申请及有关证明材料进行资格初审和现场考察,经初审后符合条件的报市劳动保障行政部门组织进行现场审验。经审验合格后,由市劳动保障行政部门核发《岳阳市城镇职工生育保险定点服务机构资格证书》;并向社会公布,供参保职工选择;经审验不合格的,应告之其理由。

(三)达到卫生部门规定的《医疗机构产科建设标准》和计划生育部门规定的《计划生育技术服务机构设置标准》等;

第十二条 生育保险定点服务机构在诊疗过程中,应维护医疗案件,保证医疗质量;因病施治,做到合理检查、合理治疗、合理用药;严格执行生育保险的各项政策规定和医疗护理操作常规,严守岗位职责。

(四)合理控制生育医疗、计划生育技术服务费用和提高服务质量。

(三)不具备母婴保健技术服务执业、医疗机构执业和计划生育技术服务执业等资格的医疗保健和计划生育技术服务机构,不得从事生育保险参保职工的生育、终止妊娠以及并发症医治有关的生育医疗和计划生育技术服务。生育保险经办机构不得与之签订涉及生育医疗内容的服务协议。

第十条 生育保险定点服务机构的医疗保险办公室(科)应配备专职管理人员,其管理生育保险的主要职责是:

(五)严格执行《岳阳市城镇职工生育保险管理办法》及有关政策规定,承诺并认真履行与生育保险经办机构签订的服务协议;

(六)配备与生育保险经办机构相适应,并能进行实进传输和结算的计算机管理信息系统。

(三)不认真履行服务协议,拒绝、推诿或滞留就诊的参保人员的;

(七)按要求及时、准确地向生育保险经办机构报送有关信息和资料。

第二十条 生育保险定点服务机构应于每月10日前将上月需结算的生育保险参保职工医疗费用报送生育保险经办机构,报送手续按城镇职工基本医疗保险有关规定执行,并出具《生育保险住院费用逐日清单》、《诊疗费用汇总表》、《生育证》复印件、《岳阳市生育保险住院医疗审批单》等相关资料,经生育保险经办机构审核后,按协议规定的经算办法进行结算。对不符合规定的生育、节育、妊娠医疗费用,生育保险经办机构不予支付。

第十八条 生育保险定点服务应对参生育对象积极宣传自然分娩的好处,科学、合理地为产妇选择分娩方式,避免无适应的剖宫产,将剖宫产率控制在生育分娩人数的40%以内;妊娠并发症的住院率控制在生育分娩人数的10%以内;生育保险诊疗范围内的疾病需住院治疗的,须治愈或好转(完全符合出院条件)后方可让其出院,严禁分解住院。

第八条 生育保险经办机构与取得生育保险定点资格的服务机构签定《岳阳市城镇职工生育保险定点服务机构生育医疗服务协议》,协议的内容包括:服从人群、服务范围、服务质量、收费标准、医疗费用结算办法以及医疗费用审核与控制措施,明确双方的责任、权利和义务,并向社会公布,接受参保职工监督,协议一般为一年度一签订,一方违反协议,另一方有权解除,但须提前3个月通知对方及参保单位,并报统筹地区劳动保障行政部门备案。定点服务机构未经批准,不得终止提供生育保险定点医疗服务。

第十七条 生育保险参保人员因生育、终止妊娠、实行计划生育手术而引起的并发症需住院治疗的,在法定假期之内所发生的住院医疗费用,由生育保险基金按其规定支持;法定假期满需继续住院治疗的,办理基本医疗保险住院医疗手续,转由基本医疗保险统筹基金按其规定支付,生育保险定点服务机构应及时通知生育保险经办机构做好与基本医疗保险的衔接,并及时进行断帐、结转处理。凡因生育保险定点服务机构工作人员衔接、结转等处理失误而造成基金或患者经济损失的,由生育保险定点服务机构承担经济赔偿。产假期间治疗其他疾病的,按其本医疗保险有关规定执行,并须办理基本医疗保险住院医疗手续。

第十九条 生育保险经办机构要加强对生育保险定点服务机构参保人员医疗费用的检查和审核。生育保险定点服务机构有义务提供审核医疗费用所需的有关诊治资料及帐目清单,为使医疗费用的审核方便易行,生育保险定点服务机构对生育保险参保人员的诊治资料及帐目清单须单独集中保管,对参保人员的就诊资料保存两年以上以备核查。

(一)超报销标准的床位费(最高报销标准为一级医院每天16元,二级医院每天18元,三级医院 每天20元);

第二十四条 建立对生育保险定点服务机构的年检年审和年终考核制度,其年检年审和年终考核的具体办法、内容、程序、奖惩与评分标准由市劳动保障局、市卫生局另行制定,并与基本医疗保险定点医疗机构的年检年审和年终考核同步组织实施。

(二)将参保对象非生育保险统筹基金支付的项目和费用列入支付范围的;

(一)凡符合本办法第四条、第六第规定,愿意承担城镇职工生育保险定点的服务机构,可向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请,填写《岳阳市城镇职工生育保险服务机构定点资格申请书》(一式两份),并提供下列相关证明和材料:

第十三条 生育保险定点服务机构必须统一使用由生育保险经办机构统一设计、印制的生育保险卡、证、表、册、本、单。

第二十一条 生育保险医疗费用按岳阳市城镇职工生育保险统筹医疗项目和生育保险定点服务机构服务协议的规定实行定额结算。结算时,生育保险经办机构预留医疗机构当月生育保险医疗费总额的5%,与生育保险定点服务机构生育医疗服务质量年检年审和年终综合考核结果挂钩,按其规定兑现返还。

第二十七条 凡被劳动保障、卫生、计生等职能部门取消执业或定点资格的生育保险定点服务机构,从取消之日起即自动丧失生育保险定点资格,生育保险经办机构应及时终止其生育保险医疗服务协议的履行,除正在就诊人员以外,其服务机构不得再接受生育保险参保职工就诊。

第十五条 生育保险定点服务机构应严格执行生育保险有关政策规定,在参保人员因妊娠、生育、节育就诊时,其医务人员和医保办工作人员先应认真核验生育保险“两证一卡”、《生育证》等有关证册,确保就诊人员身份与出示的证件相符,对就诊人员告知生育保险有关政策、待遇和服务的内容及要求。就诊人员要求使用的自费诊疗项目时,生育保险定点服务机构应事先征得本人或家属同意,并签字认可。

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